Меры по борьбе с распространением табакокурения необходимы для предотвращения широкого ряда хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), таких как артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и другие.
Кроме того, прекращение курения является важным компонентом реабилитации при инфаркте, инсульте, ампутации конечностей. «Врачам любой специализации необходимо проводить особую работу с курящими пациентами, здесь важен междисциплинарный подход, – считает Екатерина Зорина, к.м.н., доцент кафедры «Поликлиническая терапия и семейная медицина» ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск. – Мы должны признать, что далеко не каждый пациент мотивирован на отказ от табакокурения».
Курение табака – основной модифицируемый фактор риска преждевременной смертности в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждые 6 секунд в мире умирает 1 человек от заболеваний, связанных с табакокурением, а ежегодная смертность от них составляет 5 млн человек. Научные исследования показали, что люди, начавшие курить в подростковом возрасте (а это более 70% всех курильщиков) и курящие со стажем 20 и более лет, умирают на 20-25 лет раньше, чем никогда не курившие. Основными факторами риска ХНИЗ являются курение, нерациональное питание, гиперхолестеринемия и низкая физическая активность. По данным глобального исследования Interheart, на курение приходится 36% популяционного риска первого инфаркта миокарда. Частота инфаркта миокарда у тех, кто выкуривает более пачки сигарет в день, в 6 раз выше для женщин и в 3 раза – для мужчин, по сравнению с теми, кто никогда не курил. При этом отказ от курения снижает смертность в большей степени, чем снижение уровня холестерина крови или артериального давления (АД).
«Табачный дым чрезвычайно токсичен. Он содержит более 7000 химических веществ, из которых минимум 250 - вредны и не менее 69 вызывают рак, – отмечает Екатерина Зорина. – В сигаретном дыме в высокой концентрации присутствует монооксид углерода (угарный газ) – один из самых токсичных газов, способность которого соединяться с гемоглобином в 200 раз выше, чем у кислорода. В связи с этим, повышенный уровень угарного газа в легких и крови курильщика уменьшает способность крови переносить кислород, ухудшая функционирование всех тканей организма. Без достаточного поступления кислорода мозг и мышцы работают неполноценно, а кроме того, растет нагрузка на сердце и легкие. Угарный газ повреждает стенки артерий и увеличивает риск сужения коронарных сосудов, что может приводить к сердечным приступам».
Отказ от курения на сегодняшний день – неотъемлемая часть терапии, одно из самых важных действий для профилактики и лечения заболеваний, считает Екатерина Зорина. Научно обоснованное вмешательство по прекращению курения должно интегрироваться в любую комплексную программу. В первую очередь вести такую работу с курящим пациентом должен участковый терапевт, потому что именно к нему приходят более 90% пациентов. Участвовать в работе с больным по отказу от курения также должны врачи общей практики и врачи других специальностей.
Алгоритм действий врача при приеме курящего пациента:
Оценка курительного статуса: факт курения, оценка готовности к отказу от курения и степени никотиновой зависимости. Простой тест Фагерстрема из 6-ти вопросов позволяет оперативно определить степень никотиновой зависимости и помогает предсказать, насколько успешен будет отказ от курения.
Оценка типа курительного поведения по опроснику-анкете Хорна. Анкета позволяет выявить индивидуальные особенности поведения курящего. Всего их 6: «стимуляция», «игра с сигаретой», «расслабление», «поддержка», «жажда» и «рефлекс».
Расчет «индекса курильщика» - произведение выкуриваемых в день сигарет и статуса курения в годах, поделенное на 20. Индекс, превышающий 10, является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.
Оценка мотивации к отказу от курения. Она может быть высокой, средней и низкой. Альтернатива данному тесту – вопрос: «Хотите ли вы бросить курить?». Существует 3 варианта ответа: «Не планирую», «Не исключаю возможность» и «Да, хочу бросить».
Проведение анализа результатов обследования, оценка суммарного кардиоваскулярного риска по шкале SCORE. Шкала учитывает пол и возраст, статус курения, значения АД и холестерина.
Выработка тактики ведения и лечения пациента. Она зависит в первую очередь от оценки степени мотивации к отказу от курения.
Табачная зависимость – это заболевание, а не вредная привычка, в Международной классификации болезней МКБ-10 оно находится под кодом F-17 (психические и поведенческие расстройства, вызванные потреблением табака). Выработка дофамина в центре удовольствия головного мозга, которая происходит в процессе доставки никотина, является ключевым фактором развития зависимости.
Единственный способ лечения табачной зависимости, по мнению ВОЗ, – это никотинзаместительная терапия, рассказывает Екатерина Зорина. Ее действие основано на смягчении синдрома отмены и острой тяги к сигаретам при помощи медицинского никотина, а эффективность подтверждена 150 исследованиями с участием 50 тыс. пациентов. Методы терапии подбираются индивидуально и зависят от степени зависимости и реакции пациента на ту или иную тактику лечения. Никотинзаместительная терапия представляет собой применение никотинсодержащих препаратов, которые обеспечивают поступление в организм никотина и достоверно увеличивают вероятность длительного отказа от курения. В их число входят, например, никотинсодержащие жевательная резинка, ингалятор, леденцы, назальный спрей, пластырь. Последовательное снижение дозы поступающего никотина при фармакотерапии табачной зависимости облегчает последующий отказ от курения.
Если пациент не готов бросить курить «здесь и сейчас», кроме повышения его информированности о вредном воздействии курения на здоровье и преимуществах отказа, целесообразно следовать принципам концепции снижения вреда, считает Екатерина Зорина. Концепция предполагает уменьшение сопутствующих рисков для пациентов, которые не хотят или не могут в настоящее время отказаться от табакокурения. Таким пациентам можно предложить переход на менее вредную альтернативу – бездымную никотинсодержащую продукцию. Например, Екатерина Зорина упоминает электронные системы нагревания табака: «Принцип действия бездымных табачных изделий основан на нагревании, а не горении. Это означает, что в процессе работы электронных систем нагревания табака задействованы более низкие температуры, чем при горении традиционных сигарет. При курении обычных сигарет вместе с дымом человек вдыхает угарный газ, токсичные вещества и канцерогенные смолы, которые оседают в легких и вызывают серьезные проблемы со здоровьем, тогда как при использовании табачной продукции с пониженным риском количество вредных веществ, поступающих в организм курильщика, по сравнению с обычными сигаретами снижено на 90-95% – то есть, сведено к минимуму, что подтверждают исследования в США, странах Европы и Азии.».
Таким образом, сегодня существует широкий выбор инструментов для лечения зависимости от табакокурения, эффективных с позиций доказательной медицины. Исследования показывают значительное снижение воздействия вредных веществ у курильщиков, переключившихся на электронные системы нагревания табака, близкое к результатам контрольной группы, прекратившей курение. Конечно, в первую очередь врачи должны мотивировать пациентов на полный отказ от курения. Однако, если пациент не готов бросить курить прямо сейчас, разумно снизить риск развития осложнений за счет перехода на альтернативную никотинсодержащую продукцию, считает Екатерина Зорина.